疾病概述

• 青光眼是全球首位不可逆致盲性眼病，高度近视是其独立危险因素，可使青光眼患病风险升高3.3-7.56倍，近视度数越高风险越大
• 高度近视定义：近视等效球镜≥-6.0D，和/或眼轴长度≥26.5mm
• 治疗与随访原则与原发性开角型青光眼类似，核心目标为达到目标眼压，阻止青光眼损害发生或进展
• 若眼压升高但因广泛脉络膜视网膜改变导致诊断不确定，可启动降眼压治疗，避免不可逆青光眼损害
• 考虑手术治疗时需关注术后并发症发生率升高的风险

疾病相关基础

• 后节解剖改变易导致诊断延迟
• 眼底改变与视野缺损存在对应关系：
  • 近视视盘伴视盘旁萎缩、特征性近视眼底改变，可对应整体视野敏感度下降，无局灶性青光眼视野缺损
  • 广泛视盘旁萎缩可对应生理盲点扩大
  • 黄斑旁颞上萎缩对应相关视野改变
  • 颞下视网膜萎缩对应相关视野缺损，需经垂直翻转、前后翻转调整视野图方向后可与眼底病灶对应重合
  • 下方视网膜萎缩对应上方暗点，萎缩进展时暗点扩大，还可新发下方弓形暗点伴鼻侧阶梯

发病相关机制

压力相关因素

• 高度近视患者眼压较非近视人群高0.5-1.25mmHg，且运动时眼压波动更大
• 高度近视患者发生糖皮质激素诱导的高眼压风险更高

解剖相关因素

• 视盘扩大、卵圆形变、视盘倾斜，导致筛板结缔组织变薄、神经视网膜缘剪切，眼轴延长使巩膜管深度降低，增加视网膜神经纤维对跨筛板压力梯度的易感性
• 眼轴延长可增加筛板承受的机械应力，且视盘卵圆形变可导致视神经管三层结构错位，促进视盘旁γ区扩大

血管相关因素

• 视盘旁脉络膜毛细血管稀疏，可导致视神经头相对缺血

生物力学相关因素

• 高度近视患者角膜生物力学特性改变，角膜刚度、阻力、滞后性降低，角膜滞后性≤10.1mmHg与青光眼发病风险升高相关
• 高度近视患者中央角膜厚度无显著改变

诊断相关检查

眼压测量

• 眼压＞21mmHg时需评估其他青光眼诊断指标，讨论降眼压治疗方案
• 角膜厚度异常（＜520μm或＞580μm）时，推荐使用Goldmann压平眼压计测量眼压
• 确诊青光眼且角膜厚度正常者，早期青光眼目标眼压＜17mmHg，进展期青光眼目标眼压≤12mmHg
• 角膜屈光术后患者角膜变薄、角膜滞后性改变，可导致眼压测量值低估；不推荐使用基于角膜厚度的眼压校正表，不推荐常规使用眼反应分析仪、Pascal动态轮廓眼压计

角膜厚度测量

• 优先使用接触式超声测厚仪测量，无特殊情况无需重复测量，仅在角膜水肿或角膜屈光激光术后需复查
• 中央角膜厚度＜555μm是青光眼发病的独立危险因素，患病风险为厚度＞555μm人群的3.4倍

眼前节检查

• 裂隙灯检查可筛查色素播散综合征（高度近视人群高发）、假性剥脱综合征，评估前房深度
• 需常规行房角镜检查，排查高度近视罕见的闭角情况（如高原虹膜构型），色素播散综合征诊断以房角镜下虹膜角膜角色素沉着模式为依据

视盘检查

• 散瞳后裂隙灯生物显微镜检查，评估神经视网膜缘颜色、筛板暴露区域、视盘凹陷、视盘旁萎缩、视盘旁出血（高度近视眼中不具有青光眼特异性）
• 高度近视视盘解剖改变：视盘直径增大、杯盘比增大、凹陷浅而宽、视盘倾斜、视盘旁脉络膜视网膜萎缩、后巩膜葡萄肿、血管网稀疏拉长、可出现血管反位及缺损
• 视盘旁萎缩分型：α区为视盘周不规则色素沉着区，84%正常人群可见；β区为视网膜色素上皮及脉络膜毛细血管萎缩区，更提示青光眼，青光眼患者β区出现频率更高、α及β区面积更大

视盘照相

• 推荐使用标准55°彩色眼底照相对比随访，比检眼镜更易发现视盘出血，超宽场眼底照相不适用于视盘监测
• 视盘出血高度提示青光眼，呈小的、孤立的、浅层条纹状，数周内可消失，需与近视新生血管、漆裂纹鉴别

光学相干断层扫描（OCT）

• 视网膜神经纤维层（RNFL）OCT：高度近视可出现与视盘倾斜方向相反的生理性变薄、随眼轴延长整体变薄、扫描环移位、Z轴伪影等，需结合基线随访结果、视野结果、眼底照相结果解读，易出现假阳性
• 黄斑神经节细胞复合物（GCC）OCT：无黄斑异常时应常规进行，对早期青光眼神经节细胞丢失诊断价值高，以基线扫描作为随访参考
• RNFL和GCC分割不可靠时，可采用后极部en face OCT定性评估RNFL厚度
• OCT血管造影提示青光眼和近视均存在浅层毛细血管丛密度降低，其诊断价值仍需进一步研究

视野检查

• 标准自动白-on-white视野计是金标准，高度近视患者易出现因视网膜、视盘、眼轴改变导致的假阳性结果，需与后极部眼底照相结果对照解读
• 高度近视相关视野改变：整体视网膜平均敏感度降低、生理盲点扩大、黄斑病变继发的中心暗点、视盘倾斜相关的颞侧视野缺损、屈光矫正导致的颞侧周边暗点及弥漫敏感度降低，检查时推荐佩戴接触镜减少像差
• 符合水平子午线的上下弓形Bjerrum暗点、鼻侧阶梯、旁中心暗点高度提示青光眼，青光眼半视野试验及内置进展分析软件对萎缩相关缺损评估价值有限
• 中心视力严重受损、终末期视野缺损或患者配合度差时，可采用Goldmann动态视野计检查

随访管理

• 随访方案同原发性开角型青光眼（POAG）
  • 头2年建议每年3次随访，之后每6个月随访1次
• 确诊青光眼患者每6个月随访1次视野，疑似青光眼患者至少每年随访1次视野
• 每次随访检查项目：
  • Goldmann压平眼压测量、视盘照相、视野检查
  • 结果可判读时，常规加做视网膜神经纤维层（RNFL）及黄斑神经节细胞复合物（GCC）OCT扫描
• 定期检查项目：房角镜检查、散瞳检查周边视网膜
• 特殊人群监测：接受玻璃体腔注射的患者需更密切监测眼压和视野
• 诊断与随访核心：辅助检查的纵向随访，包括眼底照相、视野检查、可行时行OCT检查
• 视盘形态异常导致的RNFL缺损若无进展不提示病理改变，需结合眼底解剖异常程度综合解读进行性的结构和功能改变

治疗策略

• 总体治疗方案同POAG，目标为达到目标眼压，阻止青光眼损害发生或快速进展
• 特殊情况处理：存在眼压升高，且因广泛脉络膜视网膜改变干扰眼底评估及检查解读、诊断不确定时，可启动降眼压治疗，预防不可逆青光眼损害风险
• 手术注意事项：考虑手术治疗时需考虑术后并发症发生率升高的情况

药物治疗

• 一线用药为前列腺素类似物（优先选择）和β受体阻滞剂，通常起始单药治疗，初始眼压极高或进展期青光眼可起始双药治疗
• 单药未达目标眼压时，推荐更换为固定复方制剂，优先选择无防腐剂剂型，提升依从性、减少眼表损伤
• 二线用药包括α2受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂、Rho激酶抑制剂，可使用三联用药，避免四联用药减少眼表损伤及过敏风险
• 高度近视患者禁用毛果芸香碱，避免升高视网膜脱离风险
• 滴眼液需在佩戴接触镜前15分钟使用，晚间需摘除接触镜后再滴药
• 接受玻璃体腔抗VEGF注射的患者，推荐术前2小时滴用降眼压滴眼液（1%阿可乐定或多佐胺噻吗洛尔固定复方，已使用该类药物者无需额外加用）

激光治疗

• 选择性激光小梁成形术（SLT）可作为一线治疗（尤其适用于眼表疾病、依从性差的患者），也可作为药物治疗未达标时的补充治疗，疗效不受高度近视人群小梁网色素浅的影响
• 术后抗炎选择非甾体类抗炎药，禁用糖皮质激素，避免激素诱导的高眼压
• SLT可分2次间隔1个月进行，单次治疗术后眼压升高风险更高，治疗后约3年眼压再次升高可重复治疗
• 高度近视患者Nd:YAG激光后囊切开术后可出现长期眼压升高，部分需长期降眼压治疗

手术治疗

• 最大耐受剂量药物及激光治疗后仍有青光眼损害进展时，考虑滤过手术，高度近视患者术后低眼压性黄斑病变、视网膜脱离风险升高
• 深层非穿透性巩膜切除术可降低术后低眼压、脉络膜脱离/出血、视力丧失风险，但长期疗效劣于小梁切除术
• 小梁切除术推荐制作1mm左右的小梁切口，巩膜瓣缝合相对紧密，术后通过拆线调整眼压，抗代谢药物使用时间及浓度根据结膜、巩膜厚度调整
• 合并白内障患者可植入小梁微旁路装置，额外降低眼压约2mmHg
• 微创滤过手术（PreserFlo、Xen装置）可作为小梁切除术的替代选择，术后低眼压风险与小梁切除术无显著差异